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Inserisci Pratica

DOMANDA DI ATTIVAZIONE DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
Parte che promuove la procedura
 
Dati anagrafici della parte
 
Dati di contatto e corrispondenza
 
Altri dati
 
Da compilare se la parte intende farsi assistere e/o rappresentare nella procedura
 
Parte nei cui confronti si promuove la procedura
 
Dati anagrafici della parte
 
Dati di contatto e corrispondenza
 
Altri dati
 
Da compilare se la parte intende farsi assistere e/o rappresentare nella procedura
 
Tipo di avvio della procedura (obbligatorio)
 
Inserire i dati relativi al giudizio in corso
 
/
(da allegare in copia)
Materia (obbligatorio)
 
Dati relativi al sinistro
 
Targhe dei veicoli coinvolti
 
Controversia derivante da contratto assicurativo
 
Controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica
 
Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti
 
Esiti della procedura d'offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni:
 
Breve descrizione dei fatti e motivo della controversia
 
Valore indicativo della controversia (obbligatorio)
 
Spese di avvio: IVA: Totale iva inclusa: Da versare alla presentazione della domanda (parte istante) e/o all'accettazione (parte convocata)
Spese di mediazione:
 • acconto del 50%: IVA: Totale iva inclusa: Da versare prima dell'incontro
 • saldo del restante 50%: IVA: Totale iva inclusa: Da versare prima del ritiro del verbale

TOTALE COMPLESSIVO: IVA: Totale iva inclusa:  

Avvertenze: solo al primo incontro, tecnicamente preliminare, anche se infruttuoso nulla è dovuto dalla parte convocata; gli importi calcolati sono puramente indicativi poichè il valore definitivo e a saldo delle indennità scaturisce dal perfezionamento della mediazione; inoltre i valori innanzi indicati sono suscettibili di variazione anche ai sensi e per gli effetti degli artt. 2, lett.(e e 11 del Regolamento. Qualora il valore della lite risulti indeterminato o sia, sulla stima, notevolmente divergente tra le parti, l'Organismo decide il valore di riferimento fino a 250.000 euro. I bonifici sono in favore di Medicvita srl.
Dati bancari da utilizzare per il bonifico: IBAN: IT66I0301503200000003407268 - Banca: FINECO
Altre indicazioni specifiche
 
Si allega la seguente documentazione (compilare solo dopo aver definito le parti)
 
Elimina Nome Allegato Filename Contenuto Riservato
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che la documentazione allegata, "Non Riservata" al mediatore, potrà essere consultata dalle altre parti.
Il presente modulo firmato e la documentazione vanno inviati con una delle seguenti modalità